जिल्हा दिव्यांग पुनर्वसन केंद्र

(परिशिष्ठ अ)
जिल्हा दिव्यांग पुनर्वसन केंद्र
मुंबई उपनगर
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म
आधार नंबर रजिस्टर आहे का पहा?
* फील्ड भरणे अनिवार्य आहे.
प्रथम आधार नंबर वेबसाईटला रजिस्टर आहे का पहावे
१. दिव्यांग व्यक्तीचे नाव * आडनाव * नाव *वडिलांचे/पतीचे नाव
आईचे नाव * लिंग
२. *१) स्थानिक स्वराज्य संस्था
२. १) पिनकोड
* २) तालुका / म.न.पा. ३) ग्रा.पं / प्रभाग
३) लोकसभा मतदारसंघ ४) विधानसभा मतदार संघ
४) जि.पं.गट ५) तालुका / म.न.पा.गण
४) सेक्टर  
३. शिक्षण
४. * आधार कार्ड क्रमांक
[आधार क्रमांक इंग्रजी मध्ये भरावा उदा. 12345678932]
५. मतदान ओळखपत्र क्रमांक
६. मोबाईल क्रमांक
७. पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक
८. बँक खाते क्रमांक
बँकेचे नाव शाखा
IFSC क्रमांक
वार्षिक उत्पन्न
९. जन्मतारीख वय
१०. वय १८ वर्षाच्या वर असलेस नरेगा जॉबकार्ड काढले आहे काय ?
११. वैवाहिक स्थिती
१२. धर्म
१३. जात
१४. कुटुंब प्रमुखाशी नाते
अ) अपंग व्यक्तीच्या कुटुंबातील एकूण व्यक्तींची संख्या
१५. * अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग
२) अपंगत्वाचा उपप्रकार/उपप्रवर्ग
१६. दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक वर्ष
१७. जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का ?
अ) दाखला क्रमांक
ब) दाखला दिनांक
क) दाखल्याचा प्रकार
असल्यास अपंगत्वाची टक्केवारी
१८. एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का?
अ) असल्यास क्रमांक  
१९. रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का?
अ) असल्यास क्रमांक  
२०. नोकरीत आहे का?
असल्यास
आस्थापना / विभागाचे नाव इतर  
२१. सध्याचा व्यवसाय
२२. दिव्यांग व्यक्तीने व्यवसाय शिक्षण घेतले आहे काय ?
२३. दिव्यांग व्यक्ती व्यवसाय करीत असल्यास व्यवसाय करात सूट मिळते काय ?
२४. यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का?
२५. अन्य संस्था किंवा संघटना यांचेकडून लाभ मिळाला आहे काय ?
अ) असल्यास तपशील
२६. सेवा योजना कार्यालयात नोंदणी केली आहे काय ?
२७. वैयक्तिक शौचालय आहे का?
२८. स्वतःचे घर आहे का?
शासकीय योजनेतून घरकुल मंजूर आहे काय ?
असल्यास योजनेचे नाव
नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ?
स्वतःच्या नावावर जागा आहे का?
२९. मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का?
पालकत्व असल्यास नाव पत्ता संपर्कध्वनी क्रमांक
३०. स्वावलंबन कार्ड काढले आहे काय ?
अ) असल्यास UDID क्रमांक
३१. दिव्यांग व्यक्तीकडे समाज कल्याण विभागाचे ओळखपत्र आहे काय ?
३२. दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का?
असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का? इतर
३३. दिव्यांग व्यक्तीस दुर्धर / अति तीव्र आजार आहे काय ?
अ) असल्यास कोणता
३४. दिव्यांग व्यक्ती विद्यार्थी आहे काय ?
अ) असल्यास शाळेचे नाव व शिकत असलेली इयत्ता
३५. अपंग व्यक्ती महिला असलेस बचतगट सदस्य आहे काय ?
३६. कला किंवा क्रीडा क्षेत्रात विशेष प्राविण्य आहे काय ?
३७. कुटुंबाच्या नावे शेतजमीन आहे काय ?
३८. शासनाकडून काय अपेक्षा आहेत
३९. दिव्यांग व्यक्तीवर कोणता गुन्हादाखल झाला आहे का?
४०. दिव्यांग व्यक्तीने कोणावर गुन्हा दाखल केला आहे का?
४१. दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली
४२. दिव्यांग फोटो अपलोड करा
४३. दिव्यांग प्रमाणपत्र अपलोड करा
४४. दिव्यांग जात प्रमाणपत्र अपलोड करा
४५. वयाचा पुरावा अपलोड करा
४६. लॉगिन पासवर्ड
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव हुद्दा मोबाईल क्रमांक