जिल्हा दिव्यांग पुनर्वसन केंद्र
(परिशिष्ठ अ)
जिल्हा दिव्यांग पुनर्वसन केंद्र/ District Disability Rehabilitation Centre
मुंबई उपनगर/ Mumbai Suburban
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म / Persons with Disabilities Registration Form
आधार नंबर रजिस्टर आहे का पहा?
*
फील्ड भरणे अनिवार्य आहे /* Indicate Filling the field is mandatory.
प्रथम आधार नंबर वेबसाईटला रजिस्टर आहे का पहावे/ First check if the Aadhaar number is registered on the website
१.
दिव्यांग व्यक्तीचे नाव/ Name of Disabled Person
*
आडनाव/ Last Name
आडनाव भरा
*
नाव/ Name
नाव भरा
*
वडिलांचे/ पतीचे नाव/ Father Name/ Husband Name
वडिलांचे/पतीचे नाव भरा
आईचे नाव/ Mother Name
*
लिंग/Gender
स्त्री/Female
पुरुष/Male
२.
*
१) स्थानिक स्वराज्य संस्था/ Local Self-Government Type
-- स्थानिक स्वराज्य संस्था निवडा --
महानगरपालिका / Municipal Corporation
२.
१) पिनकोड/Pincode
चुकीचा पिनकोड नंबर
*
२) तालुका / म.न.पा./ Tahsil/ Metropolitan Municipality
-- तालुका / म.न.पा. निवडा --
अंधेरी
बोरीवली
कुर्ला
बृहन्मुंबई महानगरपालिका
तालुका / म.न.पा. निवडा
३) ग्रा.पं / प्रभाग/ Grampanchayat/ Ward
ग्रा.पं / प्रभाग निवडा
३) लोकसभा मतदारसंघ
-- लोकसभा मतदारसंघ निवडा --
४) विधानसभा मतदार संघ
-- विधानसभा मतदारसंघ निवडा --
४) जि.पं.गट
५) तालुका / म.न.पा.गण
४) सेक्टर/Sector
३.
शिक्षण/Education
------ शिक्षण निवडा/Select Education ------
१. निरक्षर/Illiterate
२. पूर्व प्राथमिक (१ली ते ५वी)/Pre-Primary (1st to 5th)
३. उच्च प्राथमिक (६वी ते ८वी)/Primary (6th to 8th)
४. माध्यमिक (९वी ते १०वी)/Secondary (9th to 10th)
५. उच्चमाध्यमिक (११वी ते १२वी)/Higher Secondary (11th to 12th)
६. पदवीधर/Graduate
७. पदव्युत्तर/Post Graduate
४.
* आधार कार्ड क्रमांक/ Aadhaar Card Number
[आधार क्रमांक इंग्रजी मध्ये भरावा/ Aadhaar number should be filled in English उदा. 12345678932]
आधार कार्ड नंबर भरा
योग्य आधार नंबर भरा
५.
मतदान ओळखपत्र क्रमांक/ Voter ID Card Number
६.
मोबाईल क्रमांक/ Mobile No
चुकीचा मोबाईल नंबर
७.
पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक/ Alternate Phone Number
८.
बँक खाते क्रमांक/ Bank Account Number
बँकेचे नाव/ Bank Name
शाखा/ Branch
IFSC क्रमांक/ IFSC Code
वार्षिक उत्पन्न/ Annual Income
९.
जन्मतारीख/ Date of Birth
जन्मतारीख भरा
जन्मतारीख चुकीच्या स्वरुपात आहे..(dd/MM/yyyy)
वय/ Age
१०.
वय १८ वर्षाच्या वर असलेस नरेगा जॉबकार्ड काढले आहे काय ?/ If you are above 18 years of age, have you taken NREGA job card?
नाही/No
होय/Yes
११.
वैवाहिक स्थिती/ Marital Status
विवाहित/Married
अविवाहित/Unmarried
१२.
धर्म/ Religion
------- धर्म निवडा --------
1 हिंदू
2 बौद्ध
3 मुस्लीम
4 शिख
5 ख्रिशन
6 जैन
7 इतर
१३.
जात/ Caste
-------- जात निवडा --------
1 अनुसूचित जाती
2 अनुसूचित जमाती
3 इ.मा.व.
4 वि.मा.प्र.
5 व्ही.जे.एन.टी.
6 इतर
१४.
कुटुंब प्रमुखाशी नाते/ Relationship with head of family
- कुटुंब प्रमुखाशी नाते निवडा/Choose a relationship with the head of the household -
1 स्वतः/Self
2 पत्नी/Wife
3 मुलगा/Son
4 मुलगी/Daughter
5 सून/Daughter in law
6 नातू/Grandson
7 नात/Granddaughter
8 इतर/Other
अ) दिव्यांग व्यक्तीच्या कुटुंबातील एकूण व्यक्तींची संख्या/ Total number of persons in the family of disabled person
१५.
*
दिव्यांगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग / Category of Disability
-- अपंगत्वाचा प्रकार निवडा --
१) पूर्णतः अंध (Blindness)
२) अंशतः अंध (Low Vision)
३) कर्णबधीर (Hearing Impairment)
४) वाचा दोष (Speech and Language Disability)
५) अस्थिव्यंग (Locomotor Disability)
६) मानसिक आजार (Mental Illness)
७) अध्ययन अक्षम (Learning Disability)
८) मेंदूचा पक्षाघात (Cerebral Palsy)
९) स्वमग्न (Autism)
१०) बहुविकलांग (Multiple Disability)
११) कुष्ठरोग (Leprosy Cured Persons)
१२) बुटकेपणा (Dwarfism)
१३) बौद्धिक अक्षमता (Intellectual Disability)
१४) माशपेशीय क्षरण (Muscular Disability)
१५) मज्जासंस्थेचे तीव्र आजार (chorionic Neurological Conditions)
१६) मल्टिपल स्क्लेरोसिस(Multiple sclerosis)
१७) थॅलेसिमिया (Thalassemia)
१८) अधिक रक्तस्त्राव (Hemophilia)
१९) सिकल सेल (Sickle Cell Disease)
२०) अॅसिड अटॅक (Acid Attack Victim)
२१) कंपवात रोग (Parkinson's Disease)
दिव्यांगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग निवडा / Select Category of Disability
२) दिव्यांगत्वाचा उपप्रकार/उपप्रवर्ग
दिव्यांगत्वाचा उपप्रकार/उपप्रवर्ग निवडा
१६.
दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक/No. in list if Below Poverty
वर्ष/ Year
योग्य वर्ष भरा
१७.
जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा दिव्यांगत्व दाखला आहे का? / Do you have disability certificate from District Medical Board?
नाही/No
आहे/Yes
अ) दाखला क्रमांक/ Certificate No
ब) दाखला दिनांक/ Certificate Date
दाखला दिनांक चुकीच्या स्वरुपात आहे..(dd/MM/yyyy)
क) दाखल्याचा प्रकार / Certificate Type
तात्पुरता/Temporarily
कायमस्वरूपी/Permanant
असल्यास दिव्यांगत्वाची टक्केवारी/ Percentage of Disability
दिव्यांगत्वाची टक्केवारी १ ते १०० पर्यंत असावी/ The percentage of disability should be from 1 to 100
१८.
एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का? Is Bus Benificiary?
नाही
होय
अ) असल्यास क्रमांक/If Yes then Number
१९.
रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का?/Is Railway Ticket Benificiary?
नाही
होय
अ) असल्यास क्रमांक / If yes Then Number
२०.
नोकरीत आहे का?/ Are you employed?
नाही/No
होय/Yes
असल्यास
शासकीय/निमशासकीय/ Govt/Semi Govt
खाजगी/ Private
आस्थापना / विभागाचे नाव/ Name of Est. / Department
- आस्थापना / विभागाचे नाव निवडा -
१) जिल्हा परिषद/ Zilla Parishad
२) मनपा/Metropolitan Municipality
३) नगर परिषद/Municipal Council
४) महसूल/ Revenue
५) इतर/ Other
इतर/Other Dept
२१.
सध्याचा व्यवसाय/ Current Business
२२.
दिव्यांग व्यक्तीने व्यवसाय शिक्षण घेतले आहे काय ?/ Has the disabled person taken Business Education?
नाही/No
होय/Yes
२३.
दिव्यांग व्यक्ती व्यवसाय करीत असल्यास व्यवसाय करात सूट मिळते काय ?/Does a disabled person get business tax exemption if he is doing business?
नाही/No
होय/Yes
२४.
यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का?/ Have you benefited from any government scheme before?
नाही/No
होय/Yes
२५.
अन्य संस्था किंवा संघटना यांचेकडून लाभ मिळाला आहे काय ?/ Have you received benefits from other Institutions or Organizations?
नाही/No
होय/Yes
अ) असल्यास तपशील/ Details if any
२६.
सेवा योजना कार्यालयात नोंदणी केली आहे काय ?/Have you registered with the Seva Yojana office?
नाही/No
होय/Yes
२७.
वैयक्तिक शौचालय आहे का?/ Is there a private toilet?
नाही/No
होय/Yes
२८.
स्वतःचे घर आहे का?/ Have your own House?
नाही/No
होय/Yes
शासकीय योजनेतून घरकुल मंजूर आहे काय ?/ Is Gharkul approved under the Government Scheme?
नाही/No
होय/Yes
असल्यास योजनेचे नाव/ Name of Scheme if any
नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ?/ If not, do you want benefit from Gharkul Yojana?
नाही/No
होय/Yes
स्वतःच्या नावावर जागा आहे का?/Have a place in your own name?
नाही/No
होय/Yes
२९.
मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का?/ If mentally retarded, completed 18 years and obtained parentage certificate?
नाही/No
होय/Yes
पालकत्व असल्यास नाव/ if Parenthood then Name
पत्ता/Address
संपर्कध्वनी क्रमांक/ Contact Phone no
३०.
स्वावलंबन कार्ड काढले आहे काय ?/ Is there a Swavlamban card?
नाही/No
होय/Yes
अ) असल्यास UDID क्रमांक/ if yes, then UDID No
३१.
दिव्यांग व्यक्तीकडे समाज कल्याण विभागाचे ओळखपत्र आहे काय ?/Does the Disabled person have Social Welfare Department Identity Card?
नाही/No
होय/Yes
३२.
दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का?/Is there a need for disability Equipments?
नाही/No
होय/Yes
असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का?/ If yes, what Equipments are required?
------- साहित्य निवडा/ Select Equipment -------
सायकल / Cycle
कुबडया/ Health Crutches
जयपूर फूट / Jaipur Ft
श्रवणयंत्र / Hearing aid
अंधकाठी / Blind Stick
शस्त्रक्रिया / Operation
उत्पादक वस्तू / Production Equipment
इतर/Other
३३.
दिव्यांग व्यक्तीस दुर्धर / अति तीव्र आजार आहे काय ?/ Does the disabled person have a Chronic / Critical Illness?
नाही/No
होय/ Yes
अ) असल्यास कोणता/ If Yes, then Which
३४.
दिव्यांग व्यक्ती विद्यार्थी आहे काय ?/ Is a Disabled Person a Student?
नाही/No
होय/Yes
अ) असल्यास शाळेचे नाव व शिकत असलेली इयत्ता/ Name of school and class studied if any
३५.
दिव्यांग व्यक्ती महिला असलेस बचतगट सदस्य आहे काय ?/ If a Disabled Person is a woman, is she a member of the savings group?
नाही/No
होय/Yes
३६.
कला किंवा क्रीडा क्षेत्रात विशेष प्राविण्य आहे काय ?/ Is there a specialty in art or sports?
नाही/No
होय/Yes
३७.
कुटुंबाच्या नावे शेतजमीन आहे काय ?/ Is there farm land in the family name?
नाही/No
होय/Yes
३८.
शासनाकडून काय अपेक्षा आहेत/ What are the expectations from the government?
३९.
दिव्यांग व्यक्तीवर कोणता गुन्हादाखल झाला आहे का?/ Has any crime been registered against the disabled person?
नाही/No
होय/Yes
४०.
दिव्यांग व्यक्तीने कोणावर गुन्हा दाखल केला आहे का?/ Has a disabled person filed a case against anyone?
नाही/No
होय/Yes
४१.
दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली/ Copy of Disability Certificate Submitted
नाही/No
होय/Yes
४२.
दिव्यांग फोटो अपलोड करा/ Upload Disabled Photo
दिव्यांग फोटो अपलोड करा
*
४३.
दिव्यांग प्रमाणपत्र अपलोड करा/ Upload Disability Certificate
दिव्यांग प्रमाणपत्र अपलोड करा
४४.
दिव्यांग जात प्रमाणपत्र अपलोड करा (असल्यास)/ Upload Disability Caste Certificate if any
४५.
वयाचा पुरावा अपलोड करा/ Upload Age Proof
वयाचा पुरावा अपलोड करा
४६.
प्रणालीमध्ये करण्यासाठी लॉगिन पासवर्ड सेट करा/ Set a password to login to the system
*
Password length must be between 7 to 10 digits
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव/ Name of surveyor
हुद्दा/ Designation
------- हुद्दा निवडा -------
तालुका / म.न.पा. अधिकारी/ Government Officer
इतर/ Other
मोबाईल क्रमांक/ Mobile No
चुकीचा मोबाईल नंबर
* फॉर्म भरण्यासाठी आवश्यक कागदपत्रे/ Documents Required to Fill the Form
१. स्कॅन केलेला फोटो/ Scanned photo
२. दिव्यांग प्रमाणपत्र/ Disability Certificate
३. दिव्यांग जात प्रमाणपत्र/ Disability Caste Certificate
४. वयाचा पुरावा/ Proof of age
टीप : नोंदणी करण्यासाठी वरील कागदपत्रे स्कॅन करून घ्यावीत.
Note: The above documents should be scanned for registration.
Close